El boletín de información farmacoterapéutica INFAC del País Vasco ha publicado un artículo titulado “Dolor crónico no-oncológico: ¿opioides?” que cuestiona el papel de estos medicamentos, considerando los riesgos y problemas que comportan, frente a un abordaje diferente con un enfoque más biopsicosocial.

El dolor crónico tiene una nueva clasificación como: nociceptivo (por lesión tisular), neuropático (por lesión nerviosa) o nociplástico (por sensibilización central). Esta nueva categoría de dolor nociplástico se relaciona con la amplificación de estímulos dolorosos y/o disminución de mecanismos inhibitorios, que genera una respuesta aumentada del SNC a estímulos normales o subumbrales, pudiendo manifestarse en casos de migraña, fibromialgia y síndrome de intestino irritable.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre dolor crónico no oncológico (DCNO) recomiendan empezar el tratamiento con un enfoque no farmacológico, favoreciendo las intervenciones activas que se basan en el movimiento y/o que abordan los factores psicosociales que contribuyen al dolor. Cuando no se consigue adecuada analgesia, se recomienda añadir fármacos de acuerdo al tipo de dolor: nociceptivo, neuropático, sensibilización central o combinación de los anteriores.

La experiencia clínica y el análisis de la evidencia muestran que los opioides en el DCNO no son ni tan seguros ni tan efectivos como en un principio se había considerado. Esta interpretación errónea deriva en parte de la aplicación de la escalera analgésica del dolor oncológico de la OMS, no validada en el contexto del DCNO, que no tiene en cuenta la complejidad de la experiencia del dolor crónico.

La evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento prolongado del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves, por lo que las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados; utilizarlos a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado, solo si los beneficios observados (mejora en la funcionalidad y calidad de vida) superan los potenciales riesgos.

El boletín dedica un apartado al tramadol cuyo elevado consumo no es coherente con su relación beneficio riesgo, ya que no presenta ventajas frente a otros analgésicos, comparte todos los riesgos de los opioides y además puede provocar otros efectos adversos graves, especialmente en personas de edad avanzada y pacientes polimedicados.

Entre los puntos clave del artículo, se pueden destacar:

• Los fármacos opioides no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el DCNO.
• El tratamiento con opioides debe ser la excepción y no la regla en el DCNO y debe evaluarse periódicamente (a corto plazo, a dosis bajas), consensuando con el paciente unos objetivos realistas y criterios de retirada.
• La deprescripción de opioides debe plantearse cuando se resuelva la causa del dolor, si no se consiguen los objetivos o aparecen efectos adversos, así como tras 6 meses de buena respuesta. Debe realizarse de forma gradual y acordada con el paciente.
• La hiperalgesia inducida por opioides es una respuesta paradójica a los opioides por la que un paciente se vuelve más sensible a ciertos estímulos dolorosos y, en algunos casos, experimenta dolor ante estímulos normalmente no dolorosos (alodinia).
• Ante la falta de eficacia a pesar del aumento de dosis, se debe sospechar la tolerancia inducida por opioides.

Al final se reproducen dos tablas de dosis equivalente de opioides que deben considerarse orientativas y no aplicarse de forma directa para realizar la rotación de opioides.

En relación con este tema se puede consultar el BTA sobre Dolor crónico no oncológico: Tratamiento farmacológico Este boletín fue publicado en 2015 pero su información sobre opioides no se ha modificado sustancialmente por bibliografía posterior.