Año: 2025 Volumen: 5
La fibrilación auricular (FA) y la enfermedad arterial coronaria (EAC) suelen coexistir debido a factores de riesgo compartidos como la edad avanzada, hipertensión, diabetes, obesidad, insuficiencia renal o tabaquismo. Aproximadamente, entre el 10 y el 15% de los pacientes con FA, presentan EAC que requiere tratamiento mediante intervención coronaria percutánea. En este contexto, se plantea la necesidad de combinar diferentes estrategias antitrombóticas: la triple terapia antitrombótica (TTA), que incluye un anticoagulante oral (ACO) para la prevención del ictus, junto con doble antiagregación plaquetaria (DAGP) para reducir el riesgo de trombosis del stent e infarto de miocardio (1-4). Así, la TTA se configura como ACO + AAS + inhibidor P2Y12 (1-4). La estrategia antitrombótica óptima en pacientes con FA y EAC estable sigue siendo incierta respecto al equilibrio entre riesgo trombótico y hemorrágico. Las guías actuales recomiendan una transición temprana a la doble terapia antitrombótica (DTA) (ACO + inhibidor P2Y12), especialmente en pacientes con alto riesgo de hemorragia, con un enfoque individualizado según sus características clínicas, con el objetivo de minimizar sangrados sin afectar la protección isquémica. (1,2,4,5). La TTA ha mostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de trombosis del stent y eventos tromboembólicos, sin embargo, su uso prolongado aumenta el riesgo de hemorragia. Según la literatura, el 44,4% de los pacientes en TTA experimentan algún tipo de sangrado en el primer año tras la implantación del stent, en comparación con el 19,4% de aquellos en DTA (1). El cambio de TTA a DTA debe ser un proceso individualizado, considerando el perfil de riesgo de cada paciente. En aquellos con bajo riesgo isquémico y alto riesgo hemorrágico, la reducción de la triple terapia a doble terapia puede ser indicada antes, mientras que, en pacientes con alto riesgo isquémico, la triple terapia puede mantenerse durante más tiempo (1,2,5). Un metaanálisis de cuatro ensayos clínicos (n=10.234 pacientes) mostró que la DTA redujo significativamente el riesgo de hemorragias mayores en comparación con la TTA (RR 0,66; IC95%: 0,56–0,78), pero se asoció con un mayor riesgo de trombosis del stent (RR 1,59; IC95%: 1,01-2,50). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en mortalidad total, muerte cardiovascular, ictus o eventos cardiovasculares adversos mayores (7). La reducción progresiva de la terapia antitrombótica está respaldada por evidencia clínica, comenzando desde la triple terapia, seguida de la doble, y finalmente la monoterapia con ACO (1,2, 4,5). En este contexto, recientes estudios han evaluado si la transición temprana a monoterapia mantiene la eficacia en la reducción del riesgo isquémico mientras que se reduce el riesgo hemorrágico (3,8). En un metaanálisis de 4 ensayos clínicos aleatorizados con 4092 pacientes con FA y EAC, se comparó la monoterapia con ACO frente a ACO más antiagregante plaquetario. Tras un seguimiento medio de 21,9 meses, no se encontraron diferencias significativas en eventos isquémicos, pero la monoterapia con ACO redujo significativamente el riesgo de sangrado mayor (3,3% vs. 5,7%; HR: 0.59; IC 95%: 0,44-0,79) y en el análisis por subgrupos se observó que la reducción del sangrado fue mayor en hombres y pacientes con diabetes (3). En pacientes en triple terapia con AVK, el objetivo de INR es de 2,0 a 3,0 en la mayoría de los casos, excepto en aquellos con alto riesgo hemorrágico, en quienes podría requerirse un rango de 2,0 a 2,5, manteniendo un tiempo en rango terapéutico (TTR) superior al 70% (1-2). Por otro lado, en pacientes con alto riesgo hemorrágico, la dosis de rivaroxabán puede reducirse de 20 mg a 15 mg y la de dabigatrán de 150 mg a 110 mg, teniendo en cuenta que, si la dosis de rivaroxabán o dabigatrán fue reducida en la TTA, debe ajustarse nuevamente a la dosis estándar cuando el paciente pase a DTA (1-2). Aunque siguen siendo necesarios más estudios para definir la duración óptima de la TTA, esta debe equilibrar el riesgo de eventos hemorrágicos e isquémicos (3,10). Las estrategias de TTA de corta duración son preferibles, ya que reducen el riesgo de hemorragias mayores o clínicamente relevantes, sin aumentar de forma significativa la incidencia de ictus isquémico en comparación con la DTA. Así, las guías actuales recomiendan una transición temprana a DTA en pacientes con alto riesgo de sangrado (1,2,4,5). En cualquier caso, la duración del tratamiento debe individualizarse según el riesgo hemorrágico, isquémico y el contexto clínico del paciente (1,2,4,5). En general, se recomienda una duración de hasta 1 semana de TTA para la mayoría de los pacientes sin diabetes tras una ICP o un SCA, extendiéndose hasta 1 mes en aquellos con alto riesgo isquémico (infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, trombosis previa del stent, inestabilidad cardíaca prolongada o procedimientos coronarios complejos, como la ICP multivaso) (1,2,4,5). Tabla 1. Duración de la triple terapia antitrombótica tras ICP en función de la situación clínica Tras una ICP no complicada en pacientes con FA, la TTA debe ser seguida por una DTA, compuesta por un ACO, (preferentemente un ACOD) y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel). Posteriormente, la transición hasta monoterapia, debe ser siempre individualizada en función del perfil clínico del paciente, siendo en general recomendable DTA durante 12 meses en caso de ICP por SCA y 6 meses en SCC (4). Además, dependerá del riesgo isquémico o trombótico, pudiéndose diferenciar en el SCC (2): Esta individualización permite reducir el riesgo de hemorragias mayores sin comprometer la protección isquémica, tanto en pacientes de bajo como de alto riesgo (2,4,5). Es importante revisar los siguientes aspectos en pacientes en tratamiento con fármacos antitrombóticos: En relación con este tema, se puede consultar los siguientes boletines publicados por CADIME: En la revisión de este artículo ha participado: Juan José Gómez Doblas. Jefe de Sección Cardiología. Hospital Virgen de la Victoria, Málaga.
Esta TTA se compone de:
Riesgo tromboembólico y hemorrágico
Un metaanálisis que incluyó 10 ensayos clínicos aleatorizados, comparó la TTA con DTA. Incluyó un total de 12.986 pacientes con FA y síndrome coronario agudo (SCA), de ellos 6.186 recibieron TTA. La edad media del total de la muestra fue de 71 ± 9 años y el 26-27% eran mujeres. La DTA se asoció con una reducción significativa del riesgo de sangrado en comparación con la TTA, con un riesgo relativo (RR) de 0,62 (IC95%: 0,46-0,84) para una duración de TTA de 12 meses. No se observaron diferencias significativas entre DTA y TTA en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular ni trombosis del stent (6).Selección de los fármacos antitrombóticos
Duración de la TTA
Modificado de (2,4)
Consideraciones en el tratamiento de pacientes con TTA
BIBLIOGRAFÍA
Última modificación: 14-07-2025