CADIME

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Informe


Aporta en situaciones concretas Aporta en situaciones concretas

Nueva indicación

Año 2013

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Resumen:

La ivabradina, comercializada con anterioridad para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria y la angina de pecho, se ha autorizado para una nueva indicación: el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica de clase II-IV de la NYHA, disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥75 latidos por minuto, en asociación con el tratamiento estándar incluyendo betabloqueantes o cuando están contraindicados o no se toleran.

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que cursa con una alteración de la estructura o de la función del corazón que hacen que el gasto cardiaco no sea adecuado para abastecer las necesidades metabólicas del organismo. La forma más común de presentación es la crónica y aparece en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial de larga evolución, valvulopatías y cardiomiopatías.

El objetivo principal de este informe es evaluar la eficacia y seguridad de ivabradina en el tratamiento la insuficiencia cardiaca crónica, en asociación con el tratamiento estándar. Como objetivos secundarios, asignar una calificación del grado de aportación terapéutica de la ivabradina en la terapéutica de la insuficiencia cardiaca crónica e identificar qué lugar ocupa en el tratamiento de esta enfermedad.

La metodología de evaluación se ha llevado a cabo realizando una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos: PubMed, Embase, Cochrane e IDIS, a partir de la estrategia de búsqueda definida según la pregunta PICO. Así como en otras fuentes bibliográficas secundarias de medicina basada en la evidencia, boletines farmacoterapéuticos y agencias nacionales o internacionales de medicamentos. Tras la lectura crítica y análisis de los artículos seleccionados, se realiza una síntesis de la evidencia científica disponible, utilizando los formatos adaptados del Scottish Intercollegiate Network (SIGN).

La eficacia de ivabradina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica se ha evaluado en un ensayo clínico pivotal, ensayo SHIFT. Se trata de un ensayo multicéntrico, doble ciego y de grupos paralelos en el que, tras un periodo de rodaje de 2 semanas, los pacientes con insuficiencia cardiaca -de grave a moderada y disfunción sistólica ventricular izquierda- que ya recibían tratamiento para esta enfermedad, fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir ivabradina o placebo. El ensayo se realizó en 677 centros de 37 países y participaron un total de 6558 pacientes.

Los resultados obtenidos en el ensayo SHIFT, mostraron que la ivabradina, administrada junto al tratamiento estándar redujo la variable principal combinada, mortalidad cardiovascular + ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, 24% con ivabradina frente a 29% con placebo (HR 0,82 [95% IC: 0,75-0,90], p<0,0001) en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA con fracción de eyección reducida, en ritmo sinusal y con una frecuencia cardiaca ≥70 lpm. La reducción de la variable principal se produjo a costa de la reducción de los ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca (ivabradina=16% vs. placebo=21%). Ivabradina no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad global (ivabradina=16% vs. placebo=17%; HR 0,90 [95% IC: 0,80-1,02], p=0,092); ni sobre la mortalidad cardiovascular (ivabradina=14% vs. placebo=15%; HR 0,91 [95% IC: 0,80-1,03], p=0,128) y sí disminuyó la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardiaca (ivabradina=3% vs. placebo=5%; HR 0,74 [95% IC: 0,58-0,94], p= 0,014). En el subgrupo de pacientes que recibieron al menos la mitad de la dosis de betabloqueantes recomendada la reducción de la variable principal (mortalidad cardiovascular + ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca) no fue significativa (HR 0,90 [95% IC: 0,77-1,04], p=0,155).

La seguridad que ivabradina ha mostrado en el ensayo SHIFT confirma el perfil de seguridad que había mostrado en anteriores ensayos (bradicardia, problemas visuales y fibrilación auricular, principalmente). Globalmente ivabradina fue bien tolerada con respecto a placebo, observándose reacciones adversas en el 75% de los pacientes tratados con ivabradina frente al 74% de los tratados con placebo.

Aun cuando no se consideran comparadores de elección, el coste de ivabradina es superior al de los fármacos considerados como tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca crónica. Según los resultados de eficacia en el subgrupo de pacientes con frecuencia cardiaca ≥75 latidos por minuto y el coste del tratamiento por cada evento evitado (muerte cardiovascular + hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca) el coste adicional estimado es de 18.072 € (13.554 € - 29.819 €).

En la actualidad en la práctica clínica la utilización de ivabradina no aporta nada nuevo en los pacientes que reciben tratamiento con IECA, antagonistas de la aldosterona y al menos el 50% de la dosis diana de beta-bloqueante. En la IC es preferible la optimización del tratamiento estándar dado el favorable pronóstico producido por los betabloqueantes (reducción de la mortalidad), por lo que se recomienda utilizar dosis diana de estos fármacos antes de añadir ivabradina al tratamiento. Si bien, en el grupo de pacientes que no puedan llegar a esas dosis y, al no disponerse de otra alternativa, la ivabradina podría ser beneficiosa. Por todo ello se concluye que ivabradina podría considerarse como “Aporta en situaciones concretas” en pacientes con IC clases II-IV, con frecuencia cardiaca >75 lpm, ritmo sinusal, con fracción de eyección ventricular izquierda <35%, a pesar del tratamiento con IECA, antagonistas de la aldosterona y beta-bloqueantes a dosis menores del 50% de la dosis diana o cuando no los toleran o están contraindicados.

http://dx.doi.org/10.11119/IEM2013-05

Abstract:

Ivabradine, previously marketed for the treatment of coronary artery disease and angina pectoris, has been approved for a new indication: treatment of chronic heart failure NYHA II to IV class with systolic dysfunction, in patients in sinus rhythm and whose heart rate is ≥75 beats per minute, in combination with standard therapy, including beta-blocker therapy or when beta-blockers are contraindicated or not tolerated.

Heart failure is a complex clinical syndrome defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolising tissues. The most common type of heart failure is chronic heart failure and appears in patients with ischemic heart disease, long-standing hypertension, valvular heart disease and cardiomyopathies.

This report aims at evaluating the efficacy and safety of ivabradine in the treatment of chronic heart failure, in association with the standard treatment. As secondary objectives, assigning a rating according to the degree of therapeutic contribution of ivabradine to the treatment of chronic heart failure, and identifying its current place in the therapy of the disease.

Evaluation methodology has been performed conducting a systematic literature search in PubMed, Embase, Cochrane and IDIS databases, taking into account the search strategy defined by PICO question. As well as in other secondary bibliographic sources of evidence-based medicine, therapeutic bulletins and national and international drug agencies. Following the critical reading and literature review, a synthesis of the available scientific evidence is carried out using the format adapted by the Scottish Intercollegiate Network (SIGN).

The effectiveness of ivabradine in the treatment of chronic heart failure has been evaluated in a pivotal clinical trial, the SHIFT study. This study was a large multicentre, randomised, double-blind, parallel-group trial in which patients with moderate to severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction who were receiving stable background treatment for this disease were randomised to receive either ivabradine or placebo. The trial was conducted at 677 centres, in 37 countries and a total of 6558 patients.

Results from the SHIFT study showed that ivabradine plus standard care reduced the primary outcome, which was a composite endpoint of first event of cardiovascular death or hospital admission for worsening heart failure, by 24% versus 29% with placebo (HR 0.82 [95% CI: 0.75 to 0.90], p<0.0001) in patients with heart failure NYHA class II to IV with a reduced ejection fraction, in sinus rhythm and whose heart rate is ≥70 bpm. The reduction in the primary outcome occurred at the expense of the reduction in hospital admissions for worsening heart failure ((ivabradine=16% vs. placebo=21%).

Ivabradine had no effect on all-cause mortality (ivabradina=16% vs. placebo=17%; HR 0.90 [95% CI: 0.80 to1.02], p=0.092), or on cardiovascular mortality (ivabradina=14% vs. placebo=15%; HR 0.91 [95% CI: 0.80 to 1.03], p=0.128), but it did reduce heart failure mortality (ivabradine=3% vs. placebo=5%; HR 0.74 [95% CI: 0.58 to 0.94], p= 0.014). In the subgroup of patients receiving at least half of the target dose of a beta-blocker, the reduction observed in the primary composite endpoint (cardiovascular mortality or hospital admissions for worsening heart failure) was not significant (HR 0.90 [95% CI: 0.77 to 1.04], p=0.155).

The safety profile shown in the SHIFT trial was consistent with the safety profile already demonstrated in previous trials (mainly bradycardia, visual symptoms and atrial fibrillation). Overall, ivabradine was well tolerated with respect to placebo, thus, adverse reactions were observed in 75% of patients treated with ivabradine compared with 74% of those treated with placebo.

Even when no comparators of choice are considered, the cost of ivabradine is superior to drugs considered standard treatment for chronic heart failure. According to efficacy results in the subgroup of patients with baseline heart rate ≥75 bpm and the cost of the treatment for each event avoided (cardiovascular death or hospital admission for worsening heart failure), the estimated additional cost is 18.072€ (13.554€ - 29.819 €).

Currently, the use of ivabradine in clinical practice means no added value for patients receiving treatment with ACE inhibitors, aldosterone antagonists and at least 50% of the target beta blocker dose. In heart failure, the optimization of the standard therapy is preferable, given the favourable prognosis of beta-blockers (reduced mortality), and therefore, target doses of these agents are recommended before adding ivabradine to treatment. Nevertheless, the use of ivabradine may be beneficial for those patients not reaching target dose and when there is no other alternative available. In view of the above, it may be concluded that ivabradine may be considered as “Some added value in specific situations” in patients with heart failure class II to IV, with a heart rate >75 bpm, in sinus rhythm, with a left ventricular ejection fraction <35%, despite treatment with ACE inhibitors, aldosterone antagonists and less than 50% of the target beta blocker dose or in patients who have a contraindication or intolerance for beta-blockers.

 
Fecha de última actualización: 16/04/2013